医保管理漏洞堵上了

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7月24日,陕西省西安市长安区王曲街道某村村民高某将报销的1.4万余元医疗费用退还给医保基金。

已报销拿到手的钱,为什么又要退回去?

原来,2018年5月,高某在一起刑事案件中因伤住院,已获得40万元民事赔偿。2022年9月,高某因这处旧疾住院治疗,故意隐瞒第三人致伤的实际情况,使用新农合通道报销了医疗费用,共提取医疗保险基金共计1.4万余元。

然而,根据相关法律规定,刑事附带民事诉讼案件被害人和侵权致人损害类民事案件原告是国家医保基金特殊的监控人群,因其有明确的侵害人,在获得经济赔偿后,不允许再使用医保通道就医,挤占宝贵的医保资源。

前不久,长安区检察院检察官在履职中发现高某此次违规报销线索。经调查核实,该院就医保基金管理问题向长安区医疗保障局发出行政公益诉讼诉前检察建议,督促该局切实履行监管职责,保护医保资金安全。

随后,长安区检察院公益诉讼检察部门、行政和民事检察部门又联合梳理了今年以来的103件刑事案件、490件侵权致人损害类民事案件,发现其他涉及违规报销医保基金线索16条,总金额40余万元。

长安区检察院将16条线索全部移交区医疗保障局核查,并向该局发出社会治理类检察建议,建议该局全面加强医保基金运行监控,与审计、财政等部门实现数据共享,与司法机关、公安机关进一步完善协作配合机制,构建数据互联、信息互享、情况互报、线索互知、案件移送通道,对疑难复杂问题共同分析研判;区分故意套取与认识存在误区、就医时疏忽等不同情况,既要严格依法依规处理类似问题,也要综合运用多种形式化解矛盾。

收到检察建议后,长安区医疗保障局高度重视,与区检察院会签《关于建立医疗保险基金安全监管协作配合工作意见》,又联合区检察院、公安分局、财政局、卫生健康局研究制定专项整治工作方案,制定信息互通互联、工作协作配合等制度,完善相关人员使用医保基金备案核查机制,实现了从事后纠偏整改到事前预防预警的转变。

在案件办结、漏洞堵住的同时,对因故得不到民事赔偿又不能使用医保通道就医、生活陷入困境的刑事案件被害人,长安区检察院加大司法救助力度,今年以来已为多名被害人申请到司法救助金共计10万余元。

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